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芦某某、张某某诉太原市某某区医院二审代理词

作者:侯军磊来源:山西晋商律师事务所 浏览次数: 日期:2014-01-24 10:45

 

芦某某、张某某诉太原市某某区医院二审代理词
 
尊敬的审判长、审判员:
 
    山西晋商律师事务所依法接受太原市某某区医院(以下简称“中心医院”)的委托,指派我担任其与被上诉人芦某某、张某某、原审被告山西某医院医疗损害责任纠纷案的二审诉讼代理人,出庭参加诉讼活动。现根据本案已查明的事实和有关法律规定,发表如下代理意见,供法庭予以参考。
    一审判决以上诉人中心医院在给患者张某进行诊疗过程中曾下了七张床边胸片的医嘱而病历中只有一张胸片报告单为由,认定中心医院存在隐匿与纠纷有关的病历资料,进而推定中心医院对患者张某的死亡承担相应的赔偿责任,该认定与客观事实不符,混淆了病历管理瑕疵与隐匿病历的概念,更遗漏了医疗损害责任纠纷案中必须具备的因果关系审查这一重要环节,错误的适用了法律,故依法应予撤销。理由如下:
 
    一、中心医院不存在隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病例资料等行为
    通过庭审查明的情况可知,本案中确实存在下了七张床边胸片的医嘱而病历中只有一张胸片报告单的事实,但这一事实并不足以认定中心医院存在隐匿病历的行为,理由很简单,该院为何要隐匿该些病历?有何目的?按照正常的思维可知,只有提供该些病历对于中心医院不利时,为避免承担相应后果,该院才会隐匿或拒绝提供。但本案情况恰恰相反,不提供是要承担责任的,那么为什么我们不提供胸片?答案只有一个,该些所谓被“隐匿”的胸片根本不存在。
    本案的事实是,中心医院为了查明患者张某的肺部感染情况,下了拍床旁胸片的医嘱,而在执行该医嘱时,因为患者张某本身存在双上肢屈曲,肌张力增高的情形,无法予以配合,这才导致有多达六次的拍片未能完成,拍片未能完成,当然不会有报告单了,这才是当时的客观情况。上述事实,先后六次住院的病历皆可印证(见证据第5、48、67、90、124、143页标注部分内容),在该六份病历的查体内容中,四肢部分的记载均体现了患者张某存在双上肢屈曲、肌张力增高的情形。由此可知,中心医院不存在隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病例资料等行为。
    根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十五条规定,有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供,如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人,可以推定该主张成立。而本案中,该些“胸片报告单”无论是否存在,均不会不利于医院,故一审法院关于推定六次“胸片报告单”存在而中心医院未提交属于隐匿病历,进而推定死者家属的主张成立这一判决结论错误。
    至于该院对于未能拍成胸片也未标注“取消”字样,根据《病历书写基本规范》的规定可知,只有下医嘱的医生认为“需要取消”时,才会在相关医嘱项目后标注“取消”字样。而本案中,患者张某不能拍床旁胸片的情形并不是“需要取消”,而是基于客观原因无法进行,因此医生并未标注“取消”字样。医院的该行为既不会影响该院对患者张某病情的确诊和治疗,也不会影响本案中对责任承担的认定,此与为逃避责任而主动隐匿病历在性质上有质的区别,两者决不可混为一谈。
另:在庭审过程中,被上诉人称上诉人在未对患者张某作胃镜、便常规等相关检查的情况下,便确诊其患有上消化道出血并予以治疗,违反诊疗规范的说法是错误的。患者张某住院后,上诉人及时留取了呕吐物和便样,并进行了相应检查,也出具了检验报告单(附于病历的164页和168页),报告单显示呕吐物呈阳性,便常规呈弱阳性(便潜血)。由此可知,被上诉人并不存在未作检查即确诊的情形,该主张依法不能成立。同时也可说明,患者张某在入住中心医院时便存在上消化道出血症状,并非上诉人的诊疗不当所致。
 
    二、患者张某的死亡与中心医院的诊疗行为之间不具有因果关系
    医疗机构的诊疗行为与患者张某的损害结果之间存在因果关系,是认定医疗机构承担医疗损害赔偿责任的必要要件。从患者张某的死亡原因来看,其是因为上消化道出血、肺部感染、脑梗死、皮层下动脉硬化性脑病等引起多器官功能衰竭而导致的死亡。患者张某年龄高达85岁,在入院前,就曾被别的医院下过多次病危通知书,而在入院时,其就已经是长期卧床、长期留置胃管、靠鼻饲肠内营养液维持身体机能,本身还存在高血压病3级(极高危险组)、低蛋白血症、全身衰竭明显等基础疾病,对于多种药物均有耐药性,这本身就给医院的治疗工作带来了极大的影响,然而即使在此种情况下,中心医院的医务工作人员还是尽心竭力的去给其予以救治,以精湛的医术和尽责的态度,使患者张某的生命得以延续了七个月之久,赢得了当时死者赔护家属的一致尊敬和感谢。在对患者张某采取检查及治疗措施过程中,该院医护人员是严格按照相应临床规范及操作指南进行的,并无任何违反规范及法规之处,患者张某的死亡是疾病发展导致的结果,是生、老、病、死这一自然规律发展的必然结果,与上诉人无任何因果关系。
    一审判决则根本未对本案中的因果关系予以审查和区分,不顾生、老、病、死的自然规律,就草率下判,判决上诉人承担患者张某死亡的全部赔偿责任,该判决既不科学,也不合法,故依法应予撤销。
    另:根据“谁主张、谁举证”的民事诉讼举证原则,本案应由被上诉人负责举证证明患者张某的死亡与上诉人的诊疗行为存在因果关系,否则应由被上诉人承担举证不能的法律后果。但纵观一审过程,被上诉人未能提供任何证据证明患者张某的死亡与上诉人的医疗行为存在因果关系。而在上诉人基于查明事实的需要,明显提出要对诊疗行为与死亡后果之间是否存在因果关系进行鉴定时,死者家属反而一力反对,致使一审中该鉴定未能得以进行。在这里,代理人郑重表示,因果关系鉴定是本案中认定责任承担的主要依据,敬请法庭予以核准。
 
    三、一审判决适用法律错误,依法应予撤销
    一审判决适用《侵权责任法》第五十八条的规定,以上诉人“未能提交有效反证证明未做胸片”为由,推定上诉人“隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病例资料”,进而推定上诉人有过错,并因此将患者张某死亡的全部后果判令由上诉人承担,属适用法律错误。
    《侵权责任法》第五十八条规定,隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料,患者张某有损害,推定医疗机构有过错。根据这一规定可知,要推定医疗机构有过错,必须同时具备三个条件,一是医疗机构存在隐匿或者拒绝提供病历资料,二是所隐匿或者拒绝提供的病历资料与纠纷有关,三是患者张某有损害。
    具体到本案,一来中心医院根本不存在隐匿病历的行为,此点前面已然论述,这里不再重复;二来,该些所谓的“胸片报告单”也与本案纠纷的产生无关。我们知道,拍胸片仅仅是一种诊断患者张某肺部有无感染的常规手段之一,除此外,还有痰培养、呕吐物分析、血项检测等,均能够患者张某是否存在肺部感染进行诊断。具体到本案,在对患者张某进行拍胸片未能成行的情况下,中心医院确实通过痰培养、呕吐物分析、血项检测等诊疗手法,已然对患者张某的肺部感染情况进行了确诊,也给予了对症治疗。因此,可以说,是否进行了拍胸片并不是引发本案的原因,引发本案的争议焦点应为医院的“诊疗行为与死亡后果之间有无因果关系”即“患者张某死亡后果的产生应当由谁来承担责任”,而无论该些所谓的“胸片”是否存在,均不影响因果关系的认定。故,是否拍胸片也与本案纠纷的产生无关,本案的情形不符合上述条件,故本案中不应适用《侵权责任法》第五十八条来确定举证责任和过错承担,而应适用该法第五十四条,一般过错责任认定来确定举证责任和过错承担,故一审判决属适用法律错误,应依法予以撤销。
 
    四、对赔偿费用的异议
    我们知道,看病花钱天经地义,当院方按照相关操作指南和规范对患者张某的疾病进行诊疗后,患者张某理应支付相应的诊疗费用。只有因医院的诊疗行为操作不当,直接形成误诊误治或直接导致患者张某出现继发性疾病的,致使疾病加剧或损害扩大时,两者之间才存在因果关系,此时作为医院应当就损害的扩大部分承担赔偿责任,但并不意味着患者张某可以免除基础疾病的治疗费用。具体到本案中,中心医院既没有违反诊疗规范、误诊误治,也未导致患者张某出现继发性疾病,更未造成损害扩大等情形,故被上诉人要求上诉人承担其所有的医疗费用并无事实和法律依据,依法应予驳回。
    关于原告向法院提交的由保险公司出具的证明患者张某在住院期间医疗费用的证据,从该两份证据所记载内容中来看,证据所记载住院出院时间与原始病历所记载的住院时间均不吻合,矛盾十分明显。在其连基本的事实都不能客观体现的情况下,该证据的真实性显然已失去。结合该两份证据所加盖印章为业务部的内部章,不是对外产生法律效力的公章,也没有出具证明自然人的签字,故该两份证据不具有真实性和合法性,更不应作为认定本案事实的依据。
以上是我的代理意见,敬请人民法院予以采纳。

所属类别: 民商诉讼

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